Плазмотерапия суставов

Плазмотерапия суставов

Введение
Плазмотерапия (или терапия обогащённой тромбоцитами плазмой, PRP — platelet-rich plasma) за последние годы получила широкое распространение как малоинвазивный метод лечения заболеваний опорно‑двигательного аппарата. Принцип метода прост: у пациента берут венозную кровь, отделяют центрифугированием плазму с высокой концентрацией тромбоцитов и вводят её в поражённый сустав или вокруг него. Тромбоциты содержат факторы роста и медиаторы, которые потенциально стимулируют регенерацию тканей и уменьшают воспаление. Однако эффективность и показания плазмотерапии остаются предметом научных дискуссий, и применение метода требует взвешенного подхода.

Механизм действия
Тромбоциты при активации выделяют гранулы с факторами роста (PDGF, TGF‑β, VEGF, EGF и др.), цитокинами и белками матрикса, которые могут:
- стимулировать пролиферацию и миграцию клеток;
- повышать ангиогенез (образование сосудов);
- модулировать воспалительный ответ;
- влиять на продукцию внеклеточного матрикса и коллагена.

Введение концентрированной плазмы в зону повреждения теоретически ускоряет репаративные процессы, уменьшает болевой синдром и улучшает функцию сустава. Однако точные биологические эффекты зависят от состава PRP (количество тромбоцитов, наличие/отсутствие лейкоцитов, уровень активации) и от состояния тканей пациента.

Показания и клинические применения
Наиболее часто плазмотерапию применяют при:
- остеоартрозе (включая коленный остеоартроз);
- посттравматических изменениях суставов и мягких тканей;
- хронических тендинопатиях и энтезопатиях (хотя это относится скорее к близлежащим мягким тканям);
- небольших остеогенных дефектах и для ускорения заживления.

Для коленного остеоартроза ряд исследований показал улучшение боли и функции по сравнению с плацебо/ФС (физиотерапией), особенно при начальных и средних стадиях болезни. Для других суставов (тазобедренный, плечевой) данных меньше, и результаты более переменные.

Процедура и варианты техники
Процедура обычно включает:
1. забор крови у пациента (обычно 10–60 мл в зависимости от протокола);
2. центрифугирование для получения фракции с высокой концентрацией тромбоцитов;
3. (по необходимости) активацию тромбоцитов воздействием кальция или тромбина;
4. под контролем УЗИ ввод препарата непосредственно в суставную щель или в перисуставные ткани.

Существуют различные протоколы PRP: лейкоцитарная PRP (LR‑PRP) и лейкоцитарно‑бедная PRP (LP‑PRP). Они отличаются по потенциальному воспалительному эффекту и используются в зависимости от цели лечения. Частота введений тоже варьирует — от однократной инъекции до курсов из 2–4 введений с интервалом в 1–4 недели.

Качество доказательной базы
Исследования по плазмотерапии дают смешанные результаты. Сильные моменты:
- Для коленного остеоартроза существует несколько рандомизированных контролируемых исследований и мета‑анализов, указывающих на значимое уменьшение боли и улучшение функции в сравнении с плацебо или гиалуроновой кислотой у пациентов с ранними и средними стадиями заболевания.
- Эффект обычно проявляется через несколько недель и может сохраняться несколько месяцев, иногда до года.

Ограничения и спорные моменты:
- Разнообразие методов получения PRP, различия в составе препаратов и схемах введения затрудняют сравнение исследований.
- Для тяжёлых стадий остеоартроза и выраженного разрушения суставных поверхностей PRP маловероятно будет эффективной альтернативой хирургии.
- Недостаточно данных для однозначной рекомендации при заболеваниях плечевого и тазобедренного суставов, а также при воспалительных артритах (например, ревматоидный артрит) — в таких случаях PRP обычно не считается основным лечением.

Риски и противопоказания
Плазмотерапия считается относительно безопасной, так как материал autologous (своей крови). Тем не менее возможны:
- кратковременная реакция: боль, отёк, усиление воспаления в течение 24–72 ч;
- инфекция (редко) при нарушении асептики;
- кровоподтёки или дискомфорт в месте забора крови;
- теоретически — усиление патологического фиброза при неправильном применении.

Противопоказания включают активную инфекцию в зоне введения, неконтролируемые системные инфекции, тяжёлую коагулопатию, онкологические заболевания на стадии распространения (вопрос об использовании PRP при онкопатологии решается индивидуально). Беременность и иммунодефициты требуют осторожности.

Выбор пациентов и реабилитация
Оптимальными кандидатами для внутрисуставной плазмотерапии обычно считаются пациенты с ранними или средними стадиями дегенерации сустава, недостаточным ответом на консервативное лечение (МНПВП, физиотерапия, коррекция нагрузки), а также те, кто хочет отсрочить эндопротезирование. Важно адекватное обследование (КТ/МРТ, рентген, оценка функции), чтобы исключить показания к хирургии.

После инъекции часто рекомендуют кратковременное ограничение нагрузок и применение ледотерапии, при необходимости — параллельно физиотерапевтические упражнения. Программа реабилитации должна быть индивидуальной.

Экономические и организационные аспекты
PRP‑процедуры обычно не покрываются обязательным медицинским страхованием и стоят дороже стандартных консервативных методов. Кроме того, клинический эффект зависит от опыта врача, качества оборудования и протокола получения PRP.

Перспективы и выводы
Плазмотерапия суставов представляет собой перспективный метод, основанный на биологических принципах регенерации. Данные особенно поддерживают её роль при раннем коленном остеоартрозе и при некоторых тендинопатиях. Одновременно остаются нерешёнными вопросы стандартизации препаратов, оптимальных схем введения и длительности эффекта. Для более чётких рекомендаций необходимы крупные рандомизированные исследования с единообразными протоколами.

Заключение
Плазмотерапия суставов — это безопасный и многообещающий метод в арсенале консервативных средств лечения заболеваний суставов, особенно на ранних стадиях дегенерации. Решение о применении PRP должно приниматься индивидуально, с учётом конкретного клинического случая, наличия доказательной базы для данного состояния и после обсуждения потенциальных выгод, ограничений и затрат с пациентом. Консультация со специалистом (ортопедом, ревматологом или спортивным врачом) обязательна перед началом терапии.